Anamnese, Therapiebericht, Behandlungsplan,… So geht Dokumentation in der Physiotherapie!

Olga Ditz

Lesedauer: 7:30 Minuten

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Egal, ob händisch oder digital,… Eine klar strukturierte und nachvollziehbare Dokumentation ist unumgänglich in der Physiotherapie. Wie umfangreich Deine Dokumentation sein sollte und mit welchen Tools Du am effizientesten dokumentierst, darüber sprechen wir in dieser Folge.

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Wofür braucht man denn überhaupt eine Dokumentation?

Christian: Die Dokumentation dient an erster Stelle der rechtlichen Absicherung. In Österreich gibt das MTD Gesetz für alle Angehörigen des medizintechnischen Dienstes. Diese Personen sind verpflichtet, alle gesetzten therapeutischen Maßnahmen zu dokumentieren.

Eine gute Dokumentation ist neben der Verlaufskontrolle auch eine Art Therapieplanung. Ich kann meine Behandlung von der Anamnese, über die Befundung bis hin zum Endbericht reflektieren. Es ist ein Nachweis und dient der eigenen Qualitätssicherung. Die Denkprozesse werden sichtbar und man kann überprüfen, ob sie auch schlüssig sind. Es gibt einen Merksatz: „Sind die Denkprozesse schlüssig, dann ist auch die Doku schlüssig“.

Zur rechtlichen Absicherung sei noch gesagt: Wenn es zu Streitfällen kommt, kann die Dokumentation für gerichtliche Gutachten herangezogen werden. Ein Beispiel wäre ein Verkehrsunfall. Die/der SachverständigerIn kann die Dokumentation heranziehen und überprüfen, ob das Beschwerdebild zum Unfallhergang passt.

Olga: Kann die Versicherung die Dokumentation von euren PatientInnen verlangen?

Julian: Die PatientInnen können die Dokumentation jederzeit einsehen und wir müssen sie auf Verlangen aushändigen.

Sollte die Dokumentation fehlen, dann liegt eine so genannte Dokumentationspflicht Verletzung vor.

Das kann schnell sehr unangenehmen werden. Auch nachträgliches Dokumentieren wird schnell erkannt.

Ansonsten dient die Doku einfach dem forensischen Nachweis. Wenn etwas passiert, wird geprüft, was dazu dokumentiert wurde und ob alle Vorsichtsmaßnahmen eingehalten wurden.

Christian: Genau, ich lese die Doku vom Befund regelmäßig erneut durch und checke, ob ich etwas vergessen habe, ob ich etwas ergänzen muss und ob ich alle „Red Flags“ – also alle Vorsichtsmaßnahmen – abgefragt habe. Es macht Sinn, alles so genau und korrekt wie notwendig zu dokumentieren.

Mit welchen Konsequenzen muss man rechnen, wenn eine Dokumentationspflicht Verletzung vorliegt?

Julian: Von Strafen, die zu bezahlen sind – bei denen dann hoffentlich die Haftpflichtversicherung greift; oder in strafrechtlichen Delikten auch nicht – bis hin zu einem Entzug der Berufsberechtigung ist alles möglich.

Christian: Es heißt ja so schön „was nicht dokumentiert wurde, wurde auch nicht gemacht“.

Julian: Es gibt auch die Methode bei der man davon ausgeht, dass Abläufe zum gleichen Beschwerdebild immer gleich behandelt werden. Der/die Therapeutin stellt also die gleichen Fragen und führt bei gleicher Diagnose, die gleiche Behandlung durch. Werden dann zB fünf PatientInnen, mit dem gleichen Beschwerdebild, einheitlich befragt und decken sich deren Antworten, dann ist davon auszugehen, dass auch der sechste Patient (bei gleicher Diagnose) gleich behandelt wurde. Eine implizite Beweisführung sozusagen…

Auf der sicheren Seite ist man natürlich, wenn man alles aufgeschrieben hat. Dazu zählen natürlich auch alle Wünsche der PatientInnen.

Wie ausführlich sollte die Dokumentation sein?

Christian: Was enthalten sein muss ist die ärztliche Verordnung und die chefärztliche Bewilligung. Das heißt, ich brauche das Dokument zur Verordnung einer Physiotherapie. Momentan, in Pandemie Zeiten, setzen einige Versicherungsträger die chefärztliche Bewilligung aus.

Außerdem sollte die Stammdatenerhebung der/des PatientIn dabei sein, sprich sämtliche anamnestische Abfragen wie Versicherungsnummer, Beruf, Hobbies, etc…

Dann kommt die Befunderhebung, also die körperliche Untersuchung. Was ganz wichtig ist, ist das vereinbarte Behandlungsziel festzuhalten. Wir TherapeutInnen haben ja einen Behandlungsvertrag und gehen eine Übereinkunft mit unseren PatientInnen ein. Da gehört natürlich auch, das angestrebte Ziel, sowie die therapeutschen Maßnahmen, die gesetzt werden, zu dokumentieren.

Was sonst noch vorkommt, sind außergewöhnliche Ereignisse wie zB, dass der/die PatientIn bei einer gewissen Übung einen stechenden Schmerz im Knie verspürt. Parallele Behandlungen, Operationen, stationäre Aufnahmen, Therapieabbruch und auch das Verhalten der/des PatientIn müssen auch dokumentiert werden. Sollten PatientInnen unangenehm auffallen, dann kann man die Dokumentation im Streitfall heranziehen.

Julian: Ich denke das eigene Gedankenprotokoll, ebenso wie das clinical reasoning, also das schlüssige Dokumentieren, ist relevant. Die Informationssammlung sollte so umfangreich wie nötig sein. So viel wie möglich zu dokumentieren ist da nicht immer der richtige Ansatz, denn mehr ist nicht immer besser. Man sollte einfach effizient arbeiten und sich die Fragen stellen:

Wofür benötige ich welche Informationen? Wie kann ich meine Hypothesen bestätigen oder auch widerlegen? Was kann ich alles wissen und was muss ich alles wissen?

Ganz prinzipiell kann man sagen: Verstehe Deine Dokumentation, sodass Du sie jemand anderem erklären kannst.

Christian: Wenn man das Hauptproblem und das Behandlungsziel dokumentiert hat, dann muss natürlich auch der Weg dorthin passen. Erreicht man das Ziel oder erreicht man es nicht, sollte aus der Doku hervorgehen.

Eine Empfehlung seitens Physio Austria ist außerdem, dass man dokumentiert, wenn PatientInnen von KollegInnen übernommen werden, damit sichergestellt werden kann, dass man diese Informationen auch weitergeben darf.

Gibt es einen Unterschied zwischen der Dokumentation, die man im Studium lernt und jener im tatsächlichen Arbeitsalltag?

Julian: Im Studium füllt man zum Teil sehr umfangreiche Befundbögen aus, bei denen alles mögliche erhoben wird. Um Gedankengänge zu trainieren ist das sicherlich nicht verkehrt. Allerdings sind diese Bögen teilweise sehr überladen. Für Studierende ist es eine große Herausforderung, so zu dokumentieren.

Olga: Hat sich eure Dokumentation im Laufe der Zeit verändert?

Christian: Definitiv. Sehr.

Olga: Dokumentiert ihr jetzt nach einer gewissen Schule bzw. habt ihr eine gewisse Herangehensweise?

Julian: Ja, würde ich schon so sagen. Es werden auch von unterschiedlichen Weiterbildungsrichtungen verschiedene Dokumentationsarten gelehrt. Wichtig ist immer das schlüssige und zeitnahe Dokumentieren.

Christian und ich haben das Maitland Konzept gelernt, bei dem der Bodychart eine zentrale Rolle spielt. Man stellt das Schmerzbild grafisch dar. Ich finde das sehr wertvoll, da man es als Wiederbefund hernehmen kann und verschiedene Symptombereiche zusammen sehen kann bzw. sieht, wie sie zusammenspielen. Es gibt außerdem sogenannte klinische Muster, bei denen man schon nach der ersten Anamnese erste Hypothesen im Kopf hat, die man im nächsten Schritt versucht zu widerlegen oder zu bestätigen.

Im Maitland Konzept gibt es Kürzel und Symbole, die handschriftlich perfekt zu verwenden sind. So hat man extrem viele Informationen in nur einer Zeile. Wir sind beide mittlerweile auf eine Software umgestiegen, da ist es dann recht rasch erlernt mit Abkürzungen zu arbeiten.

Der Vorteil einer Software Lösung – sofern sie so flexibel gestaltbar ist wie appointmed – ist die Formularfunktion. Man arbeitet zum Teil mit Assessments, mit denen man versucht verschiedene Pathologien numerisch darzustellen. Mit dem Anfang- und Endbefund kann man auch einen Verlauf darstellen. Diese Assessments selbst zu gestalten, rasch abzurufen und gleich im Programm auszufüllen ist sehr hilfreich.

Christian:

Grundsätzlich ist es egal, wie man dokumentieren gelernt hat. Hauptsache ist, dass die Punkte, die wir zuvor erwähnt haben, darin enthalten sind.

Was sind eurer Meinung nach die Vorteile einer Praxissoftware?

Christian: Für mich haben mehrere Punkte einer Rolle gespielt. Zum einen war es die Archivierung der Patientenakten. Außerdem war mir wichtig, dass alles datenschutzrechtlich gesichert ist und dass ich durch die Indexierung einen wesentlich schnelleren Zugriff auf alle Dateien habe.

Julian: Es wird ein flexibles Arbeitsumfeld geschaffen. Alle Akten der PatientInnen werden durch eine Praxissoftware transportabel und sind schlichtweg von überall abrufbar. Zudem muss man für das backend keinen Aufwand betreiben. Das Argument von offline Anbietern ist oft, dass das Internet ausfallen kann. Aber in Zeiten wie diesen ist, wenn das Internet weg ist, auch der Strom weg. In dem Fall muss man ohnehin kreativ sein.

Wie geht ihr bei einer Dokumentation Schritt für Schritt vor und was macht eine Dokumentation „sorgfältig“?

Julian: Sorgfältig bedeutet für mich:

• Schlüssig
• Überschaubar
• Strukturiert und
• Zeitnah zur Therapie

Es kann auch ‚mal vorkommen, dass man nachdokumentieren muss, weil man es zeitlich nicht anders schafft. Aber prinzipiell ist Dokumentationszeit Therapiezeit. Vor allem als junger Physiotherapeut war es für mich nicht immer leicht, alles unter einen Hut zu bringen. Ich hatte ein schlechtes Gewissen, das dann von der Therapiezeit „wegzunehmen“.

Christian: Zum Ablauf:

1. Zuerst mache ich immer die administrative Dokumentation. Sprich: Stammdatenerhebung.
2. Dann geht es in Richtung Befunderhebung, also Anamnese. Man spricht mit den PatientInnen, fragt nach dem Problem, setzt das Behandlungsziel etc.
3. Weiter geht es dann mit der funktionellen bzw. körperlichen Untersuchung.
4. Zum Schluss kommt der Behandlungsverlauf. Man listet immer wieder die Befundungsparameter, Ergänzungen, Wiederbefund, Ausblick für die nächste Einheit usw. auf.

Olga: Die Doku bei der ersten Einheit wird wahrscheinlich länger dauern, als bei einer Folgebehandlung oder?

Julian: Genau. Die erste Einheit besteht hauptsächlich aus der Befunderhebung. Das Administrative muss zu Beginn gemacht werden. Alternativ gäbe es noch die Möglichkeit, einen Anamnesebogen, gleich mit der Einwilligung der Datenverarbeitung, vorab zu schicken. Das würde den Prozess etwas beschleunigen. Wobei man natürlich auch die Zeit braucht, die Angaben der PatientInnen zu sichten und zu übertragen. Ich weiß nicht, ob man damit wirklich schneller ist. Und grob gesagt: „Wer zahlt Dir das?“

Wie lange besteht die Aufbewahrungspflicht von Patientendaten. Wie handhabt ihr das jetzt und wie habt ihr es früher gemacht?

Christian: Grundsätzlich müssen alle Dokumente und Aufzeichnungen einer/s PatientIn mindestens 10 Jahre aufbewahrt werden. Unabhängig davon, ob man den Beruf noch aktiv ausübt oder bereits beendet hat. Seit einem dreiviertel Jahr bin ich digital unterwegs. Da kümmert sich meine Software um die Datensicherung.

In den Jahren davor habe ich die Patientenakten in Ordnern gesammelt und bei mir zu Hause versperrt aufbewahrt. Ansonsten, nach Absprache mit den PatientInnen, müssen die Dokumente bei Notwendigkeit ausgehändigt werden. Entweder an die/den PatientIn selbst oder an eine/n gesetzliche/n VertreterIn. Es gibt auch noch die Möglichkeit, die Dokumentation einer anderen Person aus dem MTD Bereich zu übergeben, wenn die/der PatientIn von einer/m KollegIn weiter betreut wird.

Alle Episoden

1. Wer wir sind und wieso wir einen Podcast, speziell für PhysiotherapeutInnen machen
2. Selbständig machen als PhysiotherapeutIn: Was sind die ersten Schritte?
3. Welche Behördenwege erwarten mich als selbstständige/r PhysiotherapeuIn?
4. Eine eigene Praxis oder in die Gemeinschaftspraxis: Was sind die Vor- und Nachteile?
5. Die Kosten einer Physiotherapie Praxis: Was muss ich investieren und was kann ich verlangen?
6. So finden Dich Deine PatientInnen: Die Do’s und Dont’s der Eigenwerbung als PhysiotherapeutIn
7. Anamnese, Therapiebericht, Behandlungsplan,… So geht Dokumentation in der Physiotherapie!
8. Wie gut bereitet Dich die Ausbildung auf die Selbstständigkeit als PhysiotherapeutIn vor?
9. Warum appointmed die richtige Praxissoftware für Dich als PhysiotherapeutIn ist.